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臨床藥物選擇易忽略十大要點

來源:未知        發佈時間:2013.02.02        瀏覽:18365 次
一、器官特異性。對抗菌藥物使用通常首先考慮其抗菌譜,實際上器官特異性也很重要,如頭孢曲松能透過血腦屏障,喹喏酮類能進入前列腺這種硬疙瘩等。還有肺部 疾病 首選甲基強地松龍,因其在肺組織有較高濃度。故選擇藥物時,要考慮藥物到哪裏去。 二、藥物白
一、器官特異性。對抗菌藥物使用通常首先考慮其抗菌譜,實際上“器官特異性”也很重要,如頭孢曲松能透過血腦屏障,喹喏酮類能進入前列腺這種“硬疙瘩”等。還有肺部疾病首選甲基強地松龍,因其在肺組織有較高濃度。故選擇藥物時,要考慮“藥物到哪裏去”。
 
  二、藥物白蛋白結合率。藥物在血液運輸中,與白蛋白的結合率也是考慮的因素之一。意義有:如果蛋白結合率高,游離的少,即“幹活的少,坐車的多”,則短期衝擊療效較差,但持續作用強;危重病患者常白蛋白降低,藥物游離濃度増高,反而藥效增強;血液淨化可祛除游離的藥物,蛋白結合率高的影響小。故藥物白蛋白結合率與療效密切相關。
 
  三、藥物在組織的分佈容積。如胺碘酮表觀分佈容積非常大,它富集於脂肪組織,到心肌的較少,即“脂肪吃飽後才輪到心肌”,故胺碘酮要用負荷量(高達10克)。有機磷迅速分佈於全身組織,留在血液中含量很少,故常規血液淨化對祛除毒物基本無效。所以選擇藥物時,要考慮“盛藥的容器有多大”。
 
  四、藥物的pH值。有些藥物只能在酸性環境中溶解,如大環內酯類抗菌藥,故輸快了患者會感覺“痛”,因輸的是“酸”;也不能和鹼性液體伍用,否則可能起化學反應並沉澱。反之,有些藥物溶解於鹼性環境,鹼能鈍化神經末梢,患者不痛。故選擇藥物時,要考慮“藥物酸鹼度”。
 
  五、藥物的溶媒。通常有丙二醇、乙醇等,甚至有苯類化合物,溶媒通常是藥廠的專利部分,詳細內容多不出現在說明書中,甚至藥廠推銷員也不清楚,但溶媒與不良反應密切相關。如醇類、苯類有肝毒性,乙醇存在雙硫侖反應等。故選擇藥物時要清楚“藥物溶於什麼東西”。
 
  六、藥物的滲透壓。臨床醫生對高滲藥物如甘露醇和離子型造影劑對腎臟的影響已熟知。高滲藥物快速注射時,可引起血液一過性滲透壓改變,包括影響視網膜,可導致視物模糊,還可增加心臟負荷。低滲液體可造成溶血和滲透性脫髓鞘病。故選擇藥物時,要考慮“高滲、低滲,還是等滲”。
 
  七、藥物的半衰期。用一室模型或二室模型去解釋藥物代謝,可有一或二個半衰期數據。臨床醫生關鍵是從中建立起該藥物藥代動力學的完整概念,從而確定每日幾次給藥,何時給藥,怎樣與血液淨化等療法相匹配等。故臨床選擇藥物時,要考慮“藥物在體內如何運行”。
 
  八、肺肝在藥物滅活中的意義。根據大循環觀,腎位於動脈系統終末部分,藥物發揮作用後才排泄。肝位於胃腸吸收系統尾端,口服藥物的有效成分吸收後必須能通過肝進入下腔靜脈,否則只作用於肝前系統,即門靜脈以遠之胃腸系統。肺為藥物的第二道閘,口服和靜脈輸入藥物必須通過肺,否則只能在肺前系統起作用。如前列地爾在肺中每次循環能滅活70%左右,故其作用局限於治療肺動脈高壓,而對動脈系統的作用有限。故選擇藥物時,要考慮“肝、肺、腎三者在藥物清除作用中的巨大差異”。
 
  九、藥物分子量和構效關係,和臨床療效密切相關。分子量大的,或成樹枝狀的容易被肝肺“攔截”,分子量小的,或呈球樣的易被腎“漏掉”。分子量適中的藥物才是最優的。如退巿的老賀斯,羥乙基澱粉,分子量太大,結構也像“樹枝”,肺等部位的免疫細胞容易把它當“外來物”吞噬掉,造成免疫抑制,這是它們退巿原因之一。故選擇藥物時,要考慮藥物的“體重和外形”。
 
  十、藥物臨床應用時間的長短。時間能證明一切,老藥多為好藥,否則早就會被淘汰;新藥應謹慎使用,未知的太多。如阿司匹林有數百年的應用歷史,雖有不清楚的地方,但基本情況已熟知;調脂藥他汀類則不然,應用時間較短,問題不斷出現。故選擇藥物時,要考慮“藥物用了多久”。(作者單位:解放軍總醫院急診科)
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